■　お申込者データ　■

■お名前

■メールアドレス

■郵便番号 　

■住　所

■TEL番号 　

■FAX番号 　

■職業
業種　 業種選択 農林漁業・鉱業 建設・不動産業 金融・保険業 商社・卸・小売業 情報処理業 製造業 流通業 医療業務 広告・放送・出版 サービス業 官公庁 学校・教育 自由業 その他 　職種　 職種選択 経営・管理職 総務・人事・財務 企画・調査 広報・宣伝 営業・販売 研究・開発 設計・技術 サービス職 自営業 公務員 医師 教員 学生 フリーランス 専業主婦 その他

■　設計条件　■　未定の項目以外は、出来るだけ詳しく書き込み下さい。

■建築予定地住所　 （建築法規を調べる際に非常に重要です）

■工事予算
万円
■竣工（完成）予定時期
　年 　月頃
■規模
　　 平屋 ２階建 ３階建 ４階建以上 　・　地下室　 有　 　 無 　
■敷地面積
�u （坪）
■道路
側 ｍ道路
■建築内容　種類　
　　　　 一般住宅 二世帯住宅 店舗併用住宅 事務所併用住宅 集合住宅 その他
■御希望の構造
　　　　 鉄筋コンクリート造 木造 鉄骨造

■　家族構成　■　該当項目を書き込み下さい。

●お申込み者　　年齢　歳　　職業
●旦那様　　　　　年齢　歳　　職業
●奥様　　　　　　年齢　歳　　職業
●お子供　　　　　 男子 人　・　 女子　 人
●お父様　　　　　年齢　歳　　職業
●お母様　　　　　年齢　歳　　職業
●その他同居人　　　　　　　人

■　必要諸室　■　該当項目をご記入下さい。

■必要個室　　　必要個室数と御希望を下記にご記入下さい。

部屋　　主寝室　　畳程度　　子供室　　畳程度

■居間　　カ所　　畳程度

　居間・食堂・台所　　　ＬＤＫのタイプを選択下さい。

　 　　　　 リビングダイニングキッチン（ＬＤＫ） ダイニングキッチン（ＤＫ）＋居間（Ｌ） リビングダイニング（ＬＤ）＋台所（Ｋ） 居間（Ｌ）・食堂（Ｄ）・台所（Ｋ）独立

■食堂　　カ所　　畳程度

■台所　　カ所　畳程度

■浴室　　カ所　　 　　　　 普通（1.5畳程度） 広め コンパクト

■洗面所　カ所　 　　　　 普通（２畳程度） 広め コンパクト

■トイレ　　カ所　　 　　　　 普通（１畳程度） 広め コンパクト 　

■その他の部屋　

■所要室へのこだわり

■駐車場 　　　チックの上、車種の選択、必要台数、車種を下記にご記入下さい。

駐車場　

　　　　 普通車（３ナンバー） 小型車（５ナンバー） 軽自動車 その他 　　駐車台数台　　車種１　　

■　計画敷地情報　■

■　アンケート　■　　お手数ですがアンケートに御協力下さい。

■このホームページは何でお知りになりましたか？
　　 Yahooのカテゴリーから サーチエンジンでの検索 ＲＤネットからのリンク 建築系サイトからのリンク 他のホームページからのリンク インターネット情報誌 建築系情報誌 その他

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■ホームページの内容に御要望がございましたらご記入下さい。